Yo ( Nombre ) de DNI/Pasaporte: ( DNI/Pasaporte ), con residencia en ( Pais de residencia actual ) y teniendo como país de nacimiento a ( Pais de nacimiento ), estoy de acuerdo con un cambio de sistema político en la República de Cuba, basado en la transición hacia la democracia, donde se establezca una nueva Constitución, que responda a los intereses y necesidades políticas, económicas y sociales de todos los cubanos.

Además he leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones, que están contemplados en la página web y doy mi consentimiento para que mis datos sean presentados en organismos internacionales, como evidencia del número creciente de cubanos que queremos un cambio de sistema político en Cuba.